東京医薬看護専門学校 【TCM】「授業見学会」お申し込み 情報の入力 情報の入力 お申し込み完了 お申し込み完了 【ご希望の日時をお選びください】 ※お申し込み後、本校から日程・集合時間の確認をいたします。連絡が取れ次第、受付完了となります。 ※日程によってご希望の日程に添えない場合がございますので、あらかじめご承知おきください。 ご希望の開催日【月】 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ご希望の開催日【日】 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 お名前 必須 姓 (例)滋慶 {{$data.errorMsg.require}} 名 (例)太郎 {{$data.errorMsg.require}} ふりがな 必須 姓 (例)じけい {{$data.errorMsg.require}} 名 (例)たろう {{$data.errorMsg.require}} 性別 男性 女性 その他 回答しない 第一希望学科 必須 興味のある分野をお選びください 選択してください 医療事務専科 医療事務総合学科 看護学科 歯科衛生士科 言語聴覚士科 視能訓練士科 臨床工学技士科 救急救命士科 医療・医薬品バイオ研究学科 バイオデータサイエンス学科 化粧品総合学科 第二希望学科 興味のある分野をお選びください 選択してください 医療事務専科 医療事務総合学科 看護学科 歯科衛生士科 言語聴覚士科 視能訓練士科 臨床工学技士科 救急救命士科 医療・医薬品バイオ研究学科 バイオデータサイエンス学科 化粧品総合学科 電話番号 必須 自宅または携帯番号 (市外局番から半角数字で入力) (例)09012345678 {{$data.errorMsg.require}} {{$data.errorMsg.numelic}} メールアドレス 必須 ※半角で入力 (例)tarou@jikei.co.jp {{$data.errorMsg.require}} {{$data.errorMsg.mail}} {{$data.errorMsg.half}} 学校名 ※現在学校に通われている方のみ。 ※留学生の方は日本語学校名をご記入ください。 (例)○○県立○○高等学校 ※学生の方のみ {{$data.errorMsg.require}} 現在の状況 必須 選択してください 高校３年 高校２年 高校１年 中学３年 中学２年 中学１年 大学・短大生 専門学校生 社会人 アルバイト 留学生 その他 {{$data.errorMsg.requireSelect}} ご質問・ご意見などございましたらご記入ください。 ※ご質問等いただいている場合は、追って担当者からご連絡させていただきます。 ※保護者・友人など付き添いの方がいる場合は人数をご記入ください。 ※留学生の方は国籍をご記入ください。 ご意見／ご質問がありましたらご記入ください {{$data.errorMsg.require}}
